Мы хотим ребёнка, но…

Первые главы — бесплатно

От автора

Почти тридцать лет я занимаюсь андрологией. Начинал с детской урологии-андрологии — в те годы, когда её ещё не существовало как отдельной специальности: она появилась только в 2003 году, и мне выпало быть среди тех, кто её формировал. Взрослой я занялся позже. Поэтому меня часто спрашивают об одном и том же: почему о мужской фертильности — о взрослых мужчинах, о зачатии — берётся писать детский андролог?

Отвечу сразу. Со временем я понял: андрологию нельзя делить на детскую и взрослую. Это не две специальности, а одна траектория — рост и формирование репродуктивной системы от мальчика к мужчине, дорога без разрыва посередине. Из этой оптики написана и книга.

Понимание того, как этот путь складывается от самых истоков, дало мне то, чего не даёт взгляд только на взрослого пациента: я вижу, откуда берутся состояния, которые потом ограничивают фертильность у мужчины. Многие из них родом из детства — из мелочей, которые тогда прошли мимо. Поэтому пришлось освоить и «взрослую» сторону — целый самостоятельный пласт, со своей хирургией и своей логикой решений. Так я прошёл через обе специальности — и оттого знаю этот путь с обоих концов: и там, где он начинается у мальчика, и там, где в зрелости оборачивается проблемой. Но корни я всё равно ищу в самом начале — где они и закладываются. Я стараюсь мыслить не точкой, а траекторией.

Ко мне уже приходят пациенты, которых я когда-то лечил мальчишками, — приходят со своими сыновьями, чтобы не упустить у мальчика ничего из того, что однажды может помешать ему вырасти в мужчину. Круг замкнулся. И с каждым таким приёмом я всё яснее вижу: дорога, о которой я всё время говорю, длиннее одной человеческой жизни.

Пятнадцать лет назад я написал свою первую книгу. Эта — не её продолжение: это попытка написать её заново, иначе. Ту я писал так, как пишут врачи, — о том, что казалось важным мне. А за пятнадцать лет вопросов — в письмах, на форумах, под каждым постом — понял простую и важную вещь: писать надо не о том, что интересно тебе, а о том, что не даёт покоя людям. Вопросов этих набрались тысячи — простых и отчаянных, наивных и очень точных, — и почти все, если приглядеться, про одно: «Доктор, объясните так, чтобы я понял».

Поэтому она и собрана из самих вопросов. Каждая глава начинается с реальной тревоги реального человека, а дальше я отвечаю так, как отвечал бы вам на приёме.

Отсюда и её границы. Причин, по которым у пары не получается, — множество, и рассказать обо всех в одной книге невозможно. Да и незачем: редкие ситуации разбирают не чтением, а обследованием, и не в книге, а в кабинете. Здесь собрано то, с чем ко мне приходят чаще всего, — и то, что чаще всего оказывается лишним страхом. Если ваша ситуация окажется за этими пределами, вы поймёте это по ходу чтения — и будете знать, к кому идти дальше.

Обещаю две вещи. Первое: я не буду упрощать до неправды. Уважать читателя — значит говорить с ним всерьёз. Второе: там, где медицина честно не знает ответа, я так и скажу. Уверенного простого ответа на сложный вопрос вы от меня не услышите — потому что именно из таких «уверенных простых ответов» и вырастает половина ваших страхов.

За годы практики я заметил: человек успокаивается не тогда, когда его утешают, а тогда, когда он понимает. А поняв — начинает доверять. И только тогда начинает действовать. На это и рассчитана вся книга: убрать лишнюю тревогу не ради спокойствия как такового, а для того, чтобы тревога не отнимала силы и время.

У каждой пары своя дорога к ребёнку — у кого-то длинная, у кого-то короткая. Я не могу провести вас по всему этому пути, но могу показать, куда идти и как сделать его короче.

Приходите вдвоём

Я обещал, что каждая глава начнётся с вашего вопроса. Эту начну иначе. Свой вопрос мужчина обычно не задаёт заочно: ни письмом, ни на форуме, ни под видео. Он приходит и произносит его сам, уже в кабинете. Потому и здесь первым говорит не читатель, а я.

На приём по поводу планирования беременности мужчина нередко приходит один. И я почти всегда знаю почему. Не потому, что он такой самостоятельный и всё решает сам. А потому, что прийти сюда — это маленькое признание слабости. А показывать слабость мужчине не принято, так уж мы устроены.

Поэтому первое, что я стараюсь сделать, — даже раньше, чем посмотреть анализы, — это снять с человека лишний груз. То, что происходит, — не изъян, не ущербность, не «что-то не так со мной». Это обстоятельства. А обстоятельства для того и существуют, чтобы их преодолевать. И вот тут я обычно и говорю: преодолевать — это ведь мужское дело, правда? Так что вы пришли не сдаваться. Вы пришли работать.

Но одному эту работу не сделать. И дело даже не в том, что половина вклада в будущего ребёнка — не ваша. Дело в простой вещи, которую я вижу на каждом приёме.

Почему одного мало

Представьте: мужчина пришёл один, мы всё подробно разобрали, я объяснил, наметил план. Он выходит из кабинета — и большая часть сказанного по дороге домой просто испаряется. Не потому, что он невнимательный. Просто так часто устроено мужское восприятие проблемы: выделить главное, определить направление, получить алгоритм — и всё, дальше в детали можно не углубляться. Мужчине важен вектор.

А женщине важно другое: детали, нюансы, оттенки, вопросы, до которых у мужчины просто не доходят руки. И это не «лучше» и не «хуже» — это две половины одной картины. Когда пара приходит вдвоём, эти половины складываются: он услышал направление, она — подробности, и домой они уносят не обрывок, а целое.

Поэтому я всегда прошу об одном: приходите вдвоём. Так мы быстрее пойдём по нужному пути — а именно скорость здесь, поверьте, дороже всего. И если мужчина всё-таки пришёл один, я не отправляю его переназначаться. Я предлагаю тут же набрать супругу и включить громкую связь: то, что важно обсудить, мы обсудим втроём, прямо сейчас.

Это работа на двоих — с самого начала

Я делаю это не из вежливости и не ради «атмосферы». За этим стоит убеждение, которое я пронёс через всю практику: с людьми надо разговаривать, а не только смотреть их анализы. Планирование беременности, рождение ребёнка, а потом и его воспитание — это родительская работа на двоих. И я стараюсь с первой же минуты направить пару именно в это русло, чтобы они с самого начала шли рядом.

Один случай — и сразу честно оговорюсь, как я всегда его и рассказываю: с юмором и без всякой мистики. У себя в телеграм-канале я рассказывал про случаи, когда пара приходит на консультацию и после беседы, даже не приступив к лечению, уже через совсем короткое время сообщает о наступившей беременности. И такие ситуации я обозначил не как какое-то магическое действие беседы с врачом, а как нормальный психологический приём адаптации к проблеме, которого иногда бывает достаточно. Все в чате посмеялись, представили себя в такой ситуации, а одна женщина написала, что завтра у них очередная попытка ЭКО и, вероятно, последняя, потому что сил уже нет, и ей так же хотелось бы поговорить и просто получить поддержку. Я спонтанно записал видео, где постарался максимально обнадёжить и поддержать её. Видео отправил в чат, и подписчица пошутила, что засчитает его себе как терапию. А через некоторое время: «вы будете смеяться, но я действительно забеременела».

Я не приписываю тут себе никаких чудес и уж точно не говорю «расслабьтесь, и всё получится» — это была бы неправда, а иногда и жестокость по отношению к тем, кто и так измучен множеством попыток. Я рассказываю это только для одного: разговор — не довесок к обследованию. Это часть вашей дороги к рождению ребёнка.

Так что, если можно, договоримся на берегу. Дальше в этой книге я обращаюсь к вам обоим — не к «пациенту» и его сопровождающему, а к паре, у которой одна цель. И справиться с ней вдвоём куда легче, чем поодиночке.

1.1. Год не получается — что делать?

«Не можем забеременеть больше года. Я обследовалась — всё в норме. Что дальше?»
«Год назад была замершая на восьмой неделе. Полгода снова планируем — и опять ничего».
«Пробовали всё, что советовали. Уже просто опустились руки».

Если вы узнали себя хотя бы в одной из этих строк — эта глава для вас. И начинается она не с анализов.

Главный враг — не всегда болезнь

Очень многие пары не могут завести ребёнка вовсе не потому, что причина сложная или неизвестная. Причина чаще всего есть, и найти её можно. Мешает другое — то, как её ищут. Бессистемно. Это моё личное мнение, сложившееся за годы приёмов, и сталкиваюсь я с этим снова и снова.

Выглядит это почти всегда одинаково. Не получается — начинаются метания: форумы, советы подруг, «а нам помогло вот это», случайные анализы, случайные препараты. Надежда сменяется отчаянием, отчаяние — усталостью, а усталость — тем самым тупым состоянием, когда уже просто надоело и опускаются руки. И пока всё это тянется, незаметно утекает главный ресурс, которого не вернуть, — время.

К очень многим проблемам можно подобрать свой ключ. Но если не знаешь, где замочная скважина, то даже с ключом в руках дверь не откроешь. Метания по форумам — это перебор ключей вслепую. А нужно сначала найти скважину.

Когда «не получается» — это уже повод действовать

Сначала снимем лишнюю тревогу с тех, кто пришёл сюда слишком рано. О бесплодии в браке говорят, когда беременность не наступает при регулярной половой жизни без предохранения в течение примерно года. Если вы старательно считаете дни второй месяц и паникуете — выдохните, это ещё не диагноз, это нормальный разброс.

И ещё о подсчёте дней — теперь про воздержание. Копить впрок бессмысленно: длительное воздержание ради одной попытки в «нужный день» работает против вас — от безделья сперматозоиды лучше не становятся. Надёжнее другое — регулярность: близость каждые два-три дня на протяжении всего цикла. Тогда живые клетки в половых путях есть постоянно, и овуляцию вы не пропустите, даже если она сдвинулась. Ловить единственный день по тесту не нужно: от этого больше нервов, чем пользы. И мелочь, которая мелочью не является: обычные аптечные смазки для сперматозоидов губительны. Если без неё не обойтись, нужна специальная, с пометкой, что она безопасна для зачатия.

Вернёмся к срокам. Примерно семь пар из десяти получают беременность за первые полгода, к концу года — их уже восемь-девять. Остальные и есть те, кому в этот момент имеет смысл обследоваться.

После первого года шансы не обнуляются: примерно половина пар, у которых за год не вышло, беременеет сама в следующие год-два. Но помесячная вероятность у них падает в разы — было около одного попадания из пяти, стало одно из двадцати-тридцати. И главное: заранее неизвестно, в какой вы половине. Узнать это можно обследованием. Ожиданием — нельзя.

Но сам этот «год» — не для всех одинаков. Чем старше пара, и особенно женщина, тем меньше запаса на выжидание: после 35 лет я советую не тянуть до года, а показаться уже через полгода. Время в этом деле — ресурс невосполнимый, а возраст его не прибавляет. «Возрастных» родителей у меня на приёме всё больше. Люди позже вступают в брак; да и пары, у которых дети уже есть, всё чаще приходят за третьим, четвёртым, пятым — был у меня и шестой. Это прекрасно. Но чем позже начинается эта дорога, тем дороже каждый потерянный на ней месяц.

Прежде чем считать год

Есть тема, о которой меня спрашивают регулярно — чаще, чем о варикоцеле, и не меньше, чем об ЭКО. Нарушение эрекции.

В книге про зачатие она не случайна. Всё остальное здесь — про то, что происходит внутри планирования: анализы, гормоны, решения. А это единственное место, где помеха возникает до его начала. Если близость не складывается или складывается редко, считать шансы бессмысленно: попыток просто не было. Поэтому если это ваш случай — начинать надо отсюда, а не со спермограммы.

На приёме ситуация чаще выглядит наоборот. Мужчина записывается именно с этой жалобой, а о том, что дома уже год планируют — вернее, мучаются, — я узнаю по ходу расспроса. Связь между двумя этими вещами обычно первой видит жена: она же чаще всего и настаивает на визите.

Эпизодические осечки бывают у всех мужчин и в любом возрасте, и сами по себе они ещё ничего не значат. Но пугают они по-разному. В начале половой жизни — а всё ли со мной в порядке? Такой молодой человек приходит готовым сдать сразу всё: любые тесты, любые гормоны, лишь бы услышать, что он полноценный. Годы спустя те же самые осечки пугают другим — а не заканчивается ли моё мужское время? Про женский возраст говорят вслух все, про мужской — почти никто; а на приёме мужчины боятся своего возраста не меньше, только молча. Осечка одна и та же, а страх за ней стоит разный.

Причин нарушения эрекции может быть много, но я предлагаю вам разделить их по направлению. Откуда пришла проблема — изнутри или снаружи? Изнутри — это когда она связана с нарушениями в самом теле (кровоток, гормоны, изменения тканей). Снаружи — когда проблема возникает между вами двоими.

Сюда же относится то, что в планировании случается чаще всего: близость привязывается к нужным дням, повторяется месяцами ради результата — и из неё постепенно уходит желание, остаётся обязанность. Работать здесь есть над чем — над обследованием, над решениями. Близость в этот список не входит. Не превращайте её в погоню за целью, даже если цель такая прекрасная. Рядом с вами живой человек.

Есть ещё одно обстоятельство, о котором мужчины обычно не задумываются: после определённого возраста стойкие затруднения с эрекцией бывают самым ранним признаком неблагополучия с сосудами. Мужчина приходит ко мне за ребёнком, а разговор оказывается о его сердце. Обратное, впрочем, неверно: если с эрекцией всё хорошо, это само по себе ещё не значит, что с сосудами порядок.

Нерешаемых проблем с эрекцией практически нет. Решения бывают простыми, бывают сложными, но они есть всегда. Только это отдельный разговор с врачом: обследование по поводу бесплодия его не заменяет и в себя не включает. И поскольку тема тревожная, а желающих ответить на неё быстро много, обещаний вокруг неё больше, чем в любой другой области мужского здоровья. Не хватайтесь за первое.

Самый чёткий сигнал — прервавшаяся беременность

Другие причины не ждать целый год связаны уже не с возрастом, а с историей, которая с вами случилась.

Если беременность уже была, но прервалась — выкидыш, замершая, — это не просто горе, которое нужно пережить и «пробовать снова». Это чёткий сигнал: в ситуации нужно разобраться. И разобраться обоим, не только женщине.

Я понимаю, как это тяжело. Потеря беременности — крайне болезненное событие, и естественное желание — поскорее попробовать ещё раз, будто перелистнуть страницу. Но снова заходить в планирование, не попытавшись понять — почему это случилось, — значит всерьёз рисковать пережить то же самое второй раз.

Почему это касается и мужчины. Причина потери может лежать и на его стороне — и лежит там чаще, чем принято думать. Это не «женская проблема», за которую с неё одной и спрос. Значит, и искать причину нужно у обоих — спокойно, вместе, до следующей попытки, а не после очередной потери. Часто именно это снимает с женщины несправедливый груз единоличной вины: мужскую сторону просто никто не смотрел.

Второй сигнал — мужская история

Ещё один сигнал такой же силы. Если у мужчины в прошлом уже были вопросы к репродуктивной системе — крипторхизм (неопущенное яичко) в детстве, операция или травма яичка, перенесённая «свинка» с воспалением, позднее половое созревание, да и вообще любая проблема в детстве по этой части, которая потребовала хирургического лечения или даже госпитализации, — это не «давно прошло и забыто». Это повод разобраться до того, как заходить в планирование, а не после года ожидания.

Представьте, что на приборной панели вашего автомобиля загорелся красный «чек». Разумно ли собираться в дальнюю дорогу, не проверив — а в чём, собственно, причина? Можно, конечно, поехать и надеяться, что «обойдётся». Но если лампочка не врёт, есть риск встать посреди трассы. Мужская история с репродуктивной системой — это и есть тот самый горящий «чек»: просьба заглянуть под капот, прежде чем трогаться в путь.

И здесь снова то, о чём я говорю с первой страницы: мужской путь к отцовству начинается не во взрослом кабинете, а в детстве. Посмотрите, из чего складываются причины. Самая большая группа — почти половина всех случаев — это нарушение самого производства сперматозоидов: варикоцеле, неопущенные яички, перенесённые воспаления, генетика. Закладывается это почти всё до совершеннолетия, хотя часть, конечно, наживается уже взрослым. Ещё около десятой части дают гормональные нарушения, и они тоже начинаются рано. Примерно столько же — препятствия на пути сперматозоидов, и они нередко врождённые. Остаётся группа, которую называют невыясненной; я убеждён, что и она большей частью из детства — просто тогда её никто не увидел. По моей клинической оценке, если собрать эти группы вместе, до 70% причин, с которыми я сталкиваюсь у взрослых мужчин, могут иметь истоки до совершеннолетия. Это не эпидемиологическая цифра и не показатель из клинических рекомендаций — такого исследования пока нет. Но и без точной цифры вывод тот же: детали «из детства» — не лишняя биография, а часть диагноза.

Отдельно — про то, о чём меня в последние годы спрашивают едва ли не чаще всего: ковид. Как эта инфекция действует на организм, изучено ещё не до конца; работ о её влиянии на мужскую фертильность немало, и механизмы в них называют самые разные. Данные ещё копятся, и полную картину мы получим не сегодня. Но одно можно сказать без оговорок: свой след на мужском здоровье эта инфекция оставила. С важной поправкой — как и у любой инфекции, след этот очень индивидуален: у одного заметный, у другого его словно и нет. Поэтому перенесённый ковид сам по себе ещё не повод для паники. Но если болезнь была тяжёлой, а зачатие не идёт, я бы этот факт из виду не упускал — как ещё один «горящий чек», в котором стоит разобраться.

Правильная позиция — прийти заранее

Есть и обратный, куда более здоровый сценарий, и я вижу его на приёме всё чаще. Пара приходит с другим запросом: не «у нас уже год не выходит, спасите», а — «мы готовимся к планированию беременности. Что нам нужно сделать и как правильно подготовиться?»

Это и есть та самая система вместо метаний. И она экономит вам не только нервы и эмоциональное равновесие, но и — скажу совсем прозаично — ваши деньги. Потому что один продуманный шаг заменяет десяток случайных. Собственно, вся эта книга и есть такой системный подход, разложенный по полкам.

Куда идти дальше (короткая карта)

Чтобы вы не искали замочную скважину вслепую, в следующих главах мы разберём вот такие ситуации:

• сдали спермограмму, и там что-то «не так» → глава про спермограмму (и сразу главное: пугаться одной цифры рано);
• нашли инфекцию или уже сказали, что причина в простатите → глава про инфекции (где «нашли» ещё не значит «лечить»);
• по УЗИ — варикоцеле → соответствующая глава (оперировать нужно далеко не всегда);
• всё в норме, а беременности нет → так тоже бывает, и это не тупик; а если дорога приведёт к ЭКО — его часто боятся необоснованно, и разговор об этом ждёт в последней части.

С какой бы из этих ситуаций вы ни начали, порядок один и тот же: сначала понять, где именно проблема, и только потом её решать.